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FORMULE D'INSCRIPTION

 

Nom

Prenom

Rue
Numéro
Code postal
Lieu
Sexe Homme           Femme   
Date de naissance
   
Nationalité
Club

Gekozen afstand  :

  6,195 km  ( 5 € )

12,195 km   ( 6 € )

  21,098 km  ( 10 € )

  42,2 km   ( 20 € )
  T-SHIRT : 10 €
  M   L   XL
 

  

PAQUET MARATHON

(APPORTEZ DES SERVIETTES S.V.P.)

 

J'OPTE POUR EL PAQUET MARATHON   ET JE VERSE   

         70 €  (marathon)          60 € (semi marathon)                  

80 € (marathon + t-shirt)       70 € (1/2 marathon + t-shirt)      

 

 MESURE T-SHIRTS

  M   L   XL
E-mail        :
TOUS CE QUE VOUS VOULEZ DIRE DE VOTRE CARRIÈRE SPORTIVE



                           

AANDACHT :  apres avoir envoyé, écris les 4 chiffres qui apparaient sur la place.

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